COTAÇAO

Proposta de seguro de automóvel

Tipo de seguro

Classe atual de Bônus*

N° Apólice anterior:*

Houve Sinistro

Dados Cadastrais do Segurado

Nome do Segurado*

CPF*

Data Nascimento*

Estado Civil*

N° RG/RNE*

Data Expedição*

N° CNH*

Endereço Residencial*

Cep Residencial*

Cidade/Estado*

Cep de Circulação*

Bairro*

E-mail*

Celular*

Tel Residencial*

Banco de Maior Relacionamento*

Tempo de Habilitação*

Dados do Veículo

Modelo do Veículo*

Veículo é 0KM?

Ano/Modelo*

Chassi*

Nome do Proprietário*

Placa*

Data de prevista para saída da Concessionária*

CEP Pernoite*

Situação do Veículo

Cor

O veículo possui algum opcional

Direção Hidraulica

Cambio Automático

Ar Condicionado

Air Bag

Freios ABS

Há mais veiculos na residencia, alem desse?

Quantos*

O veículo está no nome do segurado

Informacoes do principal condutor (Quem dirigi 85% do tempo)

Nome do Condutor Principal*

Data de nascimento*

Estado Civil*

CPF*

Relação do principal Condutor com o Segurado

Residem com o Condutor Principal, pessoas entre 18e 24 anos?

Existem pessoas entre 18 e 24 anos que possam dirigir o veículo?

Utilização do Veículo

Possui Garagem na residencia?

Possui Garagem no trabalho?

Na Faculdade/Colégio/ Curso?

O veículo possui Anti-Furto?

Teve sinistro nos últimos 24 meses?

Veículo possui Kit Gás?

Veículo possui blindagem?

Quantos quilômetros o veículo circula no mês?

Qual a distância da residência do principal Condutor até seu local de trabalho?

Informações de outros condutores (pessoas que utilizam o veiculo pelo menos uma vez por semana)

Nome

Data nascimento

CPF

Nome

Data nascimento

CPF

Nome

Data nascimento

CPF

Contato

Avenida Joao Fernandes da Silva, 920
Vila Virginia - Itaquaquecetuba - SP
Telefone: (11) 4642 8740
Fax: (11) 4642 8740
E-mail: contato@saviniseguros.com.br

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